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大动脉炎相关高血压最全用药策略,记得收藏!

大动脉炎(TA)是好发于亚洲国家年轻女性的原发性血管炎症性疾病,其是一种累及主动脉及其主要分支的慢性进行性非特异性炎症性疾病。

是引起血压升高的主要疾病,达半数以上大动脉炎者并发高血压,或以高血压为首发表现。

常累及主动脉及其主要分支如头臂动脉干、锁骨下动脉、椎动脉、颈动脉、肺动脉、冠状动脉及肾动脉等,致相应部位血管的狭窄甚至闭塞,而引起相应症状和体征。

大动脉炎相关高血压(TARH)为TA者因血管炎症和损害引起的高血压,即大动脉炎继发性高血压。

常见且以难治性和恶性高血压多见,并使心、脑、肾、大血管等靶器官不良事件发生风险显着增加,严重影响预后,是死亡的重要原因之一。TARH的高危人群包括40岁以下不明原因的高血压;

脉搏不对称或无脉;血管杂音;伴原因不明的发热、颈痛、胸腹痛、血沉/C反应蛋白升高;

不明原因肾萎缩,或两侧肾脏不对称;难治性或高血压急症。免疫炎症介导的血管壁水肿、顺应性降低是TARH最主要的机制。

其他还有肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活、主动脉-肾动脉血管狭窄、肾脏灌注不足、主动脉瓣关闭不全、颈动脉病变、交感神经系统激活等。

《中国大动脉炎相关高血压诊治多学科专家共识》(2021年)中指出,TARH者根据受累血管的病变程度选择降压药物,兼顾脑、心、肾的灌注水平,并注意降压速度,制定个体化的目标值。

如合并弓上分支受累者,降压治疗需充分保证脑灌注,急性脑梗死时谨慎使用快速强力降压方案。一侧颈动脉狭窄≥70%时,收缩压控制在130-150mmHg;双侧颈动脉狭窄≥70%时,收缩压控制在150-170mmHg;

颈动脉狭窄<70%的高血压者,降压目标同一般人群。肾动脉狭窄合并其他脏器受损时以保护其他靶器官灌注优先。

一.降压药物

目前常用降压药物包括血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、钙离子拮抗剂(CCB)、利尿剂、β受体阻滞剂,这5大类降压药物均可作为TARH者起始治疗、维持治疗及联合治疗的选择。

联合治疗应为TA相关高血压治疗的基本原则,多采用不同作用机制的药物联合,但ACEI、ARB不能联用。难治性高血压还可选择α受体阻滞剂、中枢性降压药物等。

二.大动脉炎相关高血压特殊人群降压药物的选用

如高血压急症、影像学分型I型/II型/III型及合并心功能不全、肾功能不全者等。

⑴高血压急症者

降压原则是在保证重要脏器灌注的基础上渐进降压。发病初始1h内血压控制目标为治疗前平均动脉压的25%,后2-6h内将血压降至较安全水平,一般为160/100mmHg。可选用静脉降压药物,血压平稳后改用口服降压药物。

⑵影像学分型治疗者

基于血管受累的分布,可将TARH者的动脉受累表型分为3种影像学表型,即I型,累及腹主动脉和/或肾动脉;II型,累及升主动脉,主动脉弓及其分支,胸主动脉;III型,同时累及I型和II型。其中I型和III型难治性高血压常见,心脑血管事件发生率增加。

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